Pathologies
et traitements
Dysfonction érectile…
et si on en parlait
L’impuissance, c’est quoi ?
Une sexualité satisfaisante joue un rôle tout aussi important pour le bien-être et l’équilibre que d’autres satisfactions familiales, sociales ou professionnelles. Devenu un des motifs de préoccupation et de consultation de plus en plus prépondérant, la dysfonction érectile ou impuissance fait intervenir une constellation complexe de phénomènes tant physiques que psychologiques. Chacun d’entre nous peut être sujet à des pannes occasionnelles et brèves dont les causes sont nombreuses et diverses. On parle toutefois de dysfonction lorsque ces pannes sont répétées et/ou continues et durent depuis plus de 6 mois.
Mythes et tabous
Considérée pendant longtemps comme une infirmité ou un trouble psychique, la dysfonction érectile – on le sait aujourd’hui- est dans la plupart des cas (80%) un phénomène organique. Un autre mythe fréquemment rencontré est qu’un homme impuissant, surtout après 50 ans, présente obligatoirement un déficit en hormone masculine ! Toutefois, « l’ andropause » est un phénomène irrégulier et disparate réalisant une diminution progressive de la sécrétion des hormones chez environ 30% de la population masculine. En outre, selon plusieurs études, la sexualité est encore d’actualité pour près de 70% des hommes de plus de 80 ans !
Quelques chiffres…
Selon les dernières études, environ 110 000 comprimés pour traiter la dysfonction érectile sont prescrits en Suisse chaque mois. Il s’agit d’un phénomène qui touche ou va toucher la moitié de tous les hommes âgés de 40 à 70 ans. Sur les 350 000 personnes souffrant d’impuissance en Suisse, moins de 10 pour cent seulement vont consulter un médecin.
L’érection, comment ça marche ?
Une érection normale résulte d’une interaction harmonieuse entre des facteurs psychologiques et physiologiques. Ces derniers nécessitent un fonctionnement correct des vaisseaux sanguins, des transmissions nerveuses intactes et la présence d’hormones particulières. Le début d’une érection est provoqué au niveau d’une zone très spécifique du cerveau (hypothalamus) par une stimulation érotique (fig. 1).
Des influx nerveux parviennent alors aux organes génitaux où un processus tant biologique que biochimique (libération de monoxyde d’azote, NO) provoque le gonflement et la rigidité du pénis. (fig. 2)
Quelles en sont les causes principales ?
La dysfonction érectile présente les mêmes facteurs de risque que la maladie coronarienne : hypertension, hypercholestérolémie, diabète, mais aussi tabagisme, sédentarité. Toutes ces conditions occasionnent un stress oxydatif pour la cellule endothéliale aboutissant à une perte progressive de sa fonction. Chez les patients coronariens souffrant de dysfonction érectile, dans plus de 60% des cas, l’impuissance précède la découverte de la maladie cardiaque, et parfois constitue le seul symptôme. La chirurgie pour cancer ou au niveau du petit bassin ainsi que la maladie de La Peyronie (fibrose des corps caverneux du pénis) constituent des étiologies à part. L’hypertrophie de la prostate à partir d’un certain âge constitue une cause non négligeable de dysfonction sexuelle.
J’ai consulté, et après ?
La première consultation est capitale car elle permettra au médecin d’établir le diagnostic dans un climat harmonieux et propice à la suite de la prise en charge. Certaines pathologies nécessiteront des examens plus spécifiques à l’examen clinique de départ. Une prise de sang ciblant le profil lipidique, métabolique et hormonal du patient permettra de compléter le bilan. Une fois le diagnostic établi, un suivi régulier et une prise en charge proactive sont impératifs afin de lever l’angoisse du patient et surtout de pouvoir adapter le traitement. Le médecin devra alors insister sur le fait que le regain de la sexualité ne doit pas forcément signifier performance et que la correction de la mécanique érectile n’est pas seule en cause dans l’harmonie du couple et le déroulement d’une sexualité adéquate.
Y à-t’il un traitement pour moi ?
Les traitements pharmacologiques sont devenus une réalité de tout premier plan depuis la découverte et la mise sur le marché du Sildénafil (Viagra®) en 1998. Par la suite ont été mis au point le Vardénafil (Levitra®) et le Tadalafil (Cialis®). Ces 3 médicaments ont un mécanisme d’action similaire par inhibition de l’enzyme 5-PDE (5-phosphodiestérase) aboutissant à une accentuation de la relaxation de la musculature du tissu érectile et donc une accumulation du sang artériel dans les corps caverneux. Chacune de ces pilules, très efficace, permet de traiter près de 70% des dysfonctions érectiles toutes causes confondues. La tolérance, notamment cardiovasculaire est excellente malgré quelques effets secondaires qui varient de 10 à 20% selon les études et qui aboutissent rarement à l’arrêt du traitement. Les différents inhibiteurs de la 5-PDE ont des demi-vies ainsi que des comportements variables. Ainsi, le Vardénafil (Levitra®) est un médicament très sélectif au niveau du pénis avec des effets secondaires moins marqués que le Sildénafil (Viagra®). En outre sa rapidité d’action permet, pour certains patients, un regain d’intérêt et une spontanéité dans le rapport amoureux. Le Tadalafil (Cialis®), quant à lui, possède une demi-vie plus longue que ses prédécesseurs permettant une action prolongée, sans devoir planifier l’acte sexuel. D’autres traitements de seconde intention comme les injections intra-caverneuses, la pompe à vide ou la prothèse pénienne sont réservés à une catégorie de patients n’ayant pas répondu aux traitements médicamenteux ou ayant des indications spécifiques. Enfin, il ne faut pas oublier la prise en charge psychothérapeutique et/ou sexologique lorsque le patient a une mauvaise image de soi ou un blocage évident.
Conclusion
En dehors de sa valeur de marqueur clinique d’un dysfonctionnement endothélial vasculaire, la dysfonction érectile apparaît comme un outil sensibilisateur potentiel pour les patients comme pour les médecins de part son rôle en tant que paramètre de leur qualité de vie. Outre le fait que la consultation dans le cadre d’une prise en charge de la dysfonction érectile doit être l’occasion de dépister les maladies cardiovasculaires potentielles, elle doit également permettre au médecin consulté d’ouvrir un dialogue franc et empathique donnant au patient la possibilité de se confier en toute liberté et de permettre ainsi la mise en place d’un traitement efficace et approprié à son problème spécifique. Grâce aux nouveaux traitements pharmacologiques de la dysfonction érectile, le patient n’a plus de raison de ne pas consulter et le médecin ne doit plus avoir de réticence à écouter.
Fig. 1
Fig. 2
CE QU’IL FAUT RETENIR…
- Dysfonction Erectile = Dysfonction Endothéliale : la verge et le cœur sont deux organes très semblables.
- Un trouble érectile est un marqueur précoce de l’état de santé.
- Dans la majorité des cas (80%) il s’agit d’un trouble d’origine organique.
- Un bilan médical complet est capital.
- Une détection précoce ainsi qu’une prise en charge proactive sont impératives : ouvrir le dialogue et autoriser l’écoute.
- Intégrer la partenaire et traiter le patient dans son ensemble.
- Ne pas hésiter à recourir à une approche sexothérapeutique.
- Les médicaments de la dysfonction érectile sont bons pour le cœur dans tous les sens du terme…
- Chez les patients sous contrôle médical, ces traitements permettent de retrouver des érections dans plus de 70% des cas sans risque majeur.
- Ne pas perdre l’estime de soi en gardant son esprit de séduction.
Prise en charge de
l’infertilité masculine
L’infertilité est définie par l’incapacité d’un couple à parvenir à une conception et à mener une grossesse à terme après un an ou plus de rapports sexuels réguliers et non protégés. Elle touche environs 15% des couples et un facteur masculin est retrouvé dans environs 50% des cas.
L’évaluation de l’homme est donc tout aussi importante que celle de la femme.
Elle est effectuée par le médecin spécialisée, l’urologue, et comprend une histoire médicale, un examen clinique ciblé et une ou plusieurs analyses du sperme appelées aussi spermogramme. D’autres investigations ; hormonales, échographiques et génétiques peuvent venir compléter le bilan.
Suite à cela, après discussion, des mesures empiriques (changement d’habitude de vie, prise d’antioxydants…) ou des traitements spécifiques ; médicamenteux (hormones) ou chirurgicaux (cure de varicocèle, biopsies testiculaires…) pourraient être envisagés selon les cas.
Biopsie diffusion IRM/US Uronav
Troubles mictionnels
réfractaires
Les troubles mictionnels réfractaires sont constitués d’anomalies de la miction (fréquence augmentée, jet médiocre, douleurs, urgences, voire incontinence) qui ont résisté à des traitements médicaux et qui ont tendance à devenir chroniques.
Ils peuvent être secondaires par exemple à des atteintes neurologiques (Parkinson, sclérose en plaques, diabète), à une obstruction (prostate, anneau fibreux des voies urinaires basses, hypertonie du sphincter), à une chute de la vessie chez la femme. Leur origine est parfois particulièrement difficile à déterminer.
Les investigations et les traitements sont effectués par des urologues ayant un intérêt particulier pour ce type de problème.
Investigations
Ces dernières sont pratiquées en fonction du cas médical, elles ne sont pas toutes systématiques.
– Echographie des organes urologiques et débitmètre (mesure du débit urinaire et analyse de courbe obtenue)
– Cystoscopie:
Examen de l’urètre et de la vessie au moyen d’une petite caméra. L’examen est suivi sur un écran et la prise de photos et de films est possible
– Cystomanométrie:
Examen qui étudie, au moyen de capteurs de pression, le fonctionnement de la vessie durant son remplissage et sa vidange. Il permet aussi d’apprécier la qualité du sphincter urétral (muscle permettant la continence).
Un exemple: le syndrome de Fowler
Il s’agit d’une hypertonie du sphincter urétral dont l’origine est inconnue. Ce phénomène touche classiquement des femmes jeunes. Il est dans la moitié des cas associé à des ovaires polykystiques.
Les patientes ressentent une grande difficulté à uriner. Une rétention vésicale d’urines peut survenir de façon aigüe ou chronique. Si des traitements médicaux et une neurostimulation du nerf tibial postérieur peuvent parfois suffire à corriger ce phénomène, le traitement spécifique reste la neurostimulation sacrée.
Il faut mentionner que certains hommes développent aussi une hypertonie sphinctérienne sans cause évidente.
Vessies neurologiques
Le fonctionnement normal de la vessie est un phénomène très complexe qui peut être compromis dans de nombreuses maladies neurologiques: Parkinson, sclérose en plaques, complications d’un diabète, lésions médullaires, neuropathies diverses…
De plus, avec l’âge, il est fréquent que des troubles mictionnels surviennent, en plus de l’incontinence.
Classiquement, les vessies neurologiques sont classées en « centrales ». et en « périphériques » Dans le premier cas, les troubles mictionnels sont secondaires à des pathologies cérébrales ou médullaires supra-sacrées avec une interruption du contrôle des centres du cerveau sur ceux situés dans la région sacrée. Les patients souffrent d’une vessie devenue autonome et qui déclenche des mictions non contrôlées fréquentes. Ces dernières peuvent se dérouler à hautes pressions ce qui peu provoquer un reflux d’urines vers les reins, phénomène potentiellement dangereux pour la fonction de ces derniers.
Les vessies « périphériques » sont en principe atones. Elles ne parviennent plus à se vider et un résidu chronique majeur peu s’installer. Elles sont secondaires à des pathologies des voies nerveuses périphériques.
Dans les faits, les symptômes mictionnels ne sont pas aussi bien caractérisés en fonction du niveau de l’atteinte des voies nerveuses. De plus, certains patients peuvent présenter des vessies « mixtes » avec des mictions fréquentes incontrôlables et un résidu…
Pour les phénomènes irritatifs (mictions fréquentes, urgences), il est possible de prescrire des médicaments. De nombreuses molécules sont disponibles. Le choix va dépendre de chaque patient, des pathologies associées et de la tolérance au traitement.
Il est aussi possible d’avoir recours à des injections de Botox dans la vessie ou à une neurostimulation périphérique (tibiale postérieure, TENS) ou sacrée.
Pour les vessies atones, suivant les situations, les médecins ont recours à des sondages intermittents ou définitifs, ou à la neurostimulation.
Une pathologie très fréquente: la vessie hyperactive (overactive bladder, OAB en anglais)
Certains patients souffrent de mictions fréquentes avec urgence et parfois incontinence sans pathologie neurologique, infectieuse ou tumorale.
Lors de la cystomanométrie, il n’y a pas toujours de déclenchements de contractions involontaires du muscle vésical, malgré le vécu du patient.
Ce phénomène est fréquent (12 à 16% de la population adulte). Le nombre de patients atteints augmentent avec l’âge. La gêne ressentie peut être assez importante pour justifier de la même prise en charge qu’une vessie neurologique.
Cancer de la prostate
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez les hommes, plus de 5’000 nouveaux cas étant détectés en Suisse chaque année.
C’est la deuxième cause de mortalité par cancer, après le cancer du poumon. La fréquence du cancer de la prostate augmente avec l’âge, son incidence augmente entre 50 et 75 ans. Ce cancer touche un homme sur dix et est à l’origine du décès d’un homme sur trente.
Un homme sur huit développera un cancer de la prostate au cours de sa vie. C’est le cancer le plus fréquent chez l’homme, Bien que relativement courant, le cancer de la prostate n’est pas une fatalité. Il s’agit même du cancer qui se soigne le mieux, notamment grâce aux méthodes de diagnostic et à l’efficacité des traitements, d’où l’importance de détecter ceux qui sont agressif.
Le diagnostic de cancer de la prostate peut être fait soit lors de la réalisation de biopsies transrectale guidée par échographie, soit lors d’une résection endoscopique de la prostate. On suspecte généralement un cancer lorsque le PSA (marqueurs de la prostate) est anormalement élevé ou, s’il est encore dans la norme, lorsque son taux augmente de manière importante lors de 2 dosages successifs. D’où, l’importance d’un suivi régulier.
L’examen de la prostate par le toucher rectal permet également de dépister des cancers par la palpation d’une induration suspecte, d’un nodule.
Les ”petites” anomalies sont évidemment mieux perçues par le doigt expérimenté d’un urologue. Notez d’emblée que les petits cancers n’ont en général aucune répercussion sur la voie urinaire et que les patients sont donc le plus souvent asymptomatiques.
Ils peuvent cependant présenter des troubles de la miction mais ceux-ci sont le plus souvent dus à l’adénome coexistant.
Le cancer est parfois découvert à un stade plus avancé. Il existe alors des signes plus marqués, soit locaux (troubles urinaires), soit généraux (douleurs osseuses, altération de l’état général).
L’une des informations les plus précieuses au plan pronostique est l’estimation du degré de différentiation de la tumeur, appréciée par le score de Gleason dont les valeurs s’étendent sur une échelle de 4 à 10. Les tumeurs bien différenciées évoluent en règle générale lentement à l’inverse des tumeurs peu ou indifférenciées (score de Gleason 8 à 10). Les tumeurs moyennement différenciées ont un pronostic intermédiaire par rapport aux précédentes.
Le développement des traitements conservateurs explique la place croissante de l’IRM. En 1989 ont comptait 90% de cancer palpable pour seulement 17% actuellement.
Rôle de l’IRM dans le bilan du cancer de la prostate:
• Bilan devant une élévation suspecte du PSA à biopsies négatives
• Détection des lésions suspectes (versus surveillance active)
• Guidage des biopsies (biopsies par IRM en développement)
• Extension tumorale (staging T)
• Évaluation ganglionnaire locale et abdominale
• Bilan avant radiothérapie
> Meilleure délimitation des contours prostatiques qu’au CT
> Lésion visible > boost de dose sur la lésion
Diagnostic précis, IRM de la prostate
Ultrasons
IRM